Ambiente, Inquinamento, Salute: le riflessioni di un oncoematologo.

Dott.ssa Patrizia Gentilini - Dirigente Medico I livello Oncoematologia AUSL Forlì - Referente ISDE, Via Ippolito Nievo 547100 Forlì

 

L’Ambiente è uno dei “determinanti“ della Salute e l’attenzione nei confronti delleconnessioni esistenti tra queste due entità è sempre più diffusa e suffragata ormai da evidenze scientifiche difficilmente contestabili: nel comunicato del 16 giugno 2006 l’OMS valuta che 1/4 di tutte le patologie negli adulti ed 1/3 nei bambini sotto i 5 anni siano attribuibili ad inquinamento ambientale (1), pertanto si calcola che oltre13.000.000 di morti sarebbero ogni anno prevenibili, fra cui 2.600.000 per patologie cardiovascolari, 1.700.000 per diarrea, 1.500.000 per infezione delle vie aeree, 1.400.000 per cancro.

Forse è bene ricordare cosa intendiamo per Ambiente: come è facilmente intuibile questo termine racchiude concetti estremamente ampi: i luoghi della nostra vita, lo spazio in cui ci muoviamo, il clima, l’acqua, il cibo di cui ci nutriamo. Ambiente è quindi il luogo di lavoro, la casa, la scuola (indoor) ed ovviamente l’ambiente esterno (outdoor) ed è immediatamente comprensibile che, tutto ciò che ci circonda attraverso l’acqua, l’aria e il cibo entra a far parte del nostro stesso corpo e la distinzione fra “il dentro di noi “ ed “il fuori di noi” è più immaginaria che reale. Ciascun essere vivente interagisce infatticon l’ambiente modificandolo e venendone a sua volta modificato: si calcola che in ciascuno di noi siano presenti circa 300 residui chimici che non erano presenti nei nostri nonni e si è dimostrato che alcuni di questi (diossine, ftalati, bifenili policlorurati) e numerosissimi altri oltre che indurre un amplissimo spettro di patologie, dai disordini endocrini - riproduttivi agli effetti oncogeni,vengono trasmessi alla prole, attraverso un processo di bioaccumulazione. Si vanno inoltre accumulando evidenze sperimentali sulla capacità di tali inquinanti di indurre alterazioni nelle cellule germinali maschili, con modificazioni epigenetiche della nostra stessa specie (2-3). Possiamo quindi affermare con certezza che esistono confini precisi fra noi ed il mondo che ci circonda? Qualche esempio al riguardo potrà forse portare ulteriori elementi di riflessione e vorreicominciare dal clima.

Gli influssi che già ora i cambiamenti climatici determinano sulla salute umana sono stati oggetto di revisione sulle più prestigiose riviste internazionali di medicina (4-5): la diffusione della malaria, della Malattia di Lyme, della Leishmaniosi e dell’encefalite da zecche -grazie ad un habitat più favorevole per i vettori - sono alcuni dei danni attesi in seguito all’aumento della temperatura del globo. L’aumento delle radiazioni ultraviolette è correlatoad incremento di melanomi, cataratta, depressione immunitaria e, purtroppo, anche eventi climatici estremi (uragano Katrina ad es.) saranno sempre più frequenti. La stessa Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha diramato una “circolare” il 5 dicembre scorso su questo problema (6). Venendo poi a parlare dell’inquinamento atmosferico , sempre l’OMS ha ripetutamente richiamato l’attenzione nei confronti dell’inquinamento da particolato sollecitando i governi a misure legislative a tutela della Salute Pubblica. Il comunicato APAT-OMS del 15 giugno 2006 stima in 8.220 morti l’anno per esposizione a PM10 superiore a 20µg/m3 in 8 città italiane con oltre 200.000 abitanti nel corso del periodo 2002-2004 e stima che per gli alti livelli diozono, nello stesso periodo, si siano avute 516 morti/ anno aggiuntive (7). Ricordiamo che per particolato intendiamo un misto di particelle, organiche ed inorganiche, sospese nell’aria, di diverso peso molecolare, che possono originarsicome tali sia da processi naturali che da attività umane (industriali, traffico, processi di combustione ecc.) o che si formano nell’aria in seguito a reazioni chimiche di inquinanti gassosi.

Ricordiamo che il PM è a sua volta costituito da particolato “grossolano”- PM10 - ossia particelle di diametro inferiore a 10 micron - che raggiungono le alte vie respiratorie ed i polmoni e che depositano a terra nel giro di ore e da - PM 2.5 - particelle con diametro inferiore a 2.5 micron - che penetrano fin negli alveoli -ben più pericolose e che sono trasportate anche a grandi distanze per il basso peso molecolare. La Comunità Europea (CE) stabilisce come valore limite per il PM 10 quello dei 50 microgrammi/mm3 come media giornaliera (da non superare per più di 35 giorni/anno) e di 40 microgrammi/mm3 come media annua: con le riduzioni previste di qui al 2020 si calcola che si potranno evitare in Italia ben 12.000 morti premature”risparmiando” ogni anno ben 28.000 miliardi di Euro (8).

Il PM 2.5, per il quale non esistono ancora normative di legge, è ancora più pericoloso come ben si evince dalla tab. 1

 

Tabella 1: Effetti sulla salute umana in % per ogni incremento di 10 microgrammi/mm3 di PM10ePM 2.5(9-10-11-12)

 

EFFETTI

PM 10(9)

PM 10(10,11)

PM 2,5(12)

Mortalità generica

0.6

1.3

6

Mortalità per patologie respiratorie

1.3

2.1

N.V.

Mortalità per patologie cardiovascolari

0.9

1.4

12

Ricoveri ospedalieri

Pazienti over 65 anni

0.7

N.V.

N.V.

Mortalità per cancro del polmone

N.V.

N.V.

14

 

Stanno emergendo a questo proposito dati interessanti sui meccanismi eziopatogenetici con cui il particolato induce danni alla salute: è notoche l’esposizioneinduce nell’ organismo umano una sorta di “stato infiammatorio generalizzato” con: aumento pressorio (13), incremento della viscosità sanguigna (14), aumento di proteina C reattiva e fibrinogeno, vasocostrizione (15-16).Del tutto, recentemente, (17) uno studio sperimentale ha dimostrato la modificazione di molecole di adesione su cellule circolanti ematiche (monociti, basofili, eosinofili, linfociti) valutate con citofluorimetria in volontari, sia sani che affetti da patologie respiratorie. Ai soggetti in esame venivano eseguiti prelievi ematici basali e fatta respirare aria con concentrazioni crescenti di particolato ultrafine (UFP) - diam. inf. a 100nm - venivano ripetuti prelievi ematici ed eseguita valutazione in citofluorimetria. Dopo inalazione di aria con concentrazione crescente (10-25-50 microg/m3) si osserva nei soggetti sani una ridotta espressione di molecole di adesione (CD18 e CD54) su monociti e su neutrofili (CD18, CD49) edincremento di CD25 nei linfociti. Nei soggetti con asma l’esposizione, unita all’esercizio fisico, riduce l’espressione di CD11b su monociti ed eosinofili e CD54 sui granulociti. In definitiva si determina un pattern favorevole ad aumentata ritenzione di leucociti nel distretto polmonare. Le alterazioni inoltre sono significativamente più rilevanti nel sesso femminile e questo convalida l’ipotesi che le donne siano particolarmente sensibili all’inquinamento, rivelandosi, insieme ai bambini sentinelle dell’inquinamento.

Normalmente pensiamo che l’inquinamento più pericoloso sia quello che incontriamo quando ci chiudiamo alle spalle l’uscio di casa, non è così: l’inquinamento indoor può essere altrettanto pericoloso, specie per i bambini che per le loro caratteristiche (bassa statura, comportamento mani/bocca), risultano particolarmente esposti. È bene sapere a questo proposito che gli organismi in accrescimento sono più vulnerabili sia agli agenti fisici (radiazioni ionizzanti, elettromagnetiche) sia alle sostanze chimiche per molteplici ragioni: vie metaboliche ancora immature con diversa capacità di detossificazione ed escrezione, maggior esposizione per unità di peso corporeo, maggior frazione di cellule in proliferazione per il fisiologico accrescimento. Ad esempio, il bambino assorbe oltre il 50% del piombo contenuto nel cibo mentre l’adulto ne assorbe solo il 10% ed all’inquinamento da piombo è correlata una severa anemia con deficit intellettivo (saturnismo) ben diffusa quando ancora non era nota la nocività dell’elemento. I bambini, inoltre, avendo una maggior speranza di vita rispetto all’adulto, hanno più tempo per sviluppare patologie croniche/degenerative che possono impiegare anche decenni prima di manifestarsi. Da una accurata analisi retrospettiva che si è valsa della disponibilità del sangue da cordone ombelicale, è risultato che alcune traslocazioni cromosomiche tipiche delle leucemie erano già presenti alla nascita in bambini in cui la malattia si manifestava anche 10 anni dopo (18). L’effetto tossico inoltre può essere anche profondamente diverso sia a seconda del periodo di esposizione (epoca prenatale, sviluppo embrionario, epoca neonatale, ecc.) sia a seconda della dose. A questo proposito è bene ricordare  che nei processi biologici la dose non correla in modo lineare con gli effetti, per cui dosi basse o bassissime di determinati inquinanti non possono affatto ritenersi innocue. Per alcune sostanze, ad esempio, dosi alte possono avere un effetto mutageno/genotossico diretto e dosi - anche bassissime - possono avere un effetto di disturbo di funzioni cellulari complesse. L’atrazina, ad esempio, a dosi 30.000 volte inferiori di quelle considerate sicure agisce come “endocrin disruptor”(19) e per il   il cadmio  esistono sia segnalazioni  di inferenza  con i meccanismi di riparo del DNA - con aumento complessivo quindi  della suscettibilità agli agenti oncogeni -, sia di   endocrine disruptor (20-21). Per finire ricordiamo il benzene, classificato dalla IARC come cancerogeno certo per l’uomo (livello I) specie per l’insorgenza di leucemie. Studi recenti hanno correlato l’insorgenza di leucemie nei bambini alla loro esposizione a traffico veicolare/stazioni di benzina ecc., riscontrando un Rischio Relativo (RR), per insorgenza di leucemia mielode,di 7.7, rispetto ai non esposti, ed un RR di 3.91 per leucemie, in generale, per esposizione a benzene superiore a 10 microgrammi/mm3 (22-23). Ricordiamo che i limiti di legge per questa sostanza sono passati da 100 parti su milione (ppm) nel 1946, a 10 ppm nel 1978, a 0.3 ppm nel 1994, questo benché fin dagli anni 50 fosse nota la sua pericolosità: ciò ad indicare che la nostra capacità di tutelare la salute attraverso soglie o limiti è perlomeno molto relativa e che ciò che è considerato sicuro oggi può non esserlo domani!

Sempre in tema di patologie del sangue i linfomi da malattie relativamente rare all’inizio del secolo sono fra quelle in più rapido incremento (3-4% annuo dal 1970 al 1980 ad un 1-2% annuo attualmente) (24), senza che fra i numerosissimi agenti indagati si sia potuto attribuire con certezza a qualche agente specifico questo preoccupante andamento; interessante è comunque lo studio caso controllo del dic. 2005 (25) che ha valutato i livelli di Composti Organici Volatili (diossine, dibenzofurani, ecc.) in 100 pazienti con Linfoma NH all’esordio e in 100 sani, trovando una correlazione lineare ed un R.R. da2.7 a 3.5 per i livelli più alti di tali composti nel sangue.

L’aumento che si registra per tali patologie fa sì che, nonostante la disponibilità di terapie particolarmente efficaci e grandi innovazioni terapeutiche, siain aumento non solo l’incidenza ma anche la mortalità anche nel nostro paese (26).

Cosa ci riserva il futuro? Purtroppo ben poco di buono: la fig. 1 e la fig. 2 cimostranola situazione attuale ed al 2020 della incidenza e mortalità per cancro nei paesi sviluppati ed in via di sviluppo, e la fig 3 l’incidenza negli ultimi 30 anni delle neoplasie infantili in Europa (27). È ben vero che nei bambini la mortalità diminuisce, ma l’incremento dell’1% annuo di tumori da 0 a 14 anni e dell’ 1.5 % da 14 a 19 anni non può non destare preoccupazione.

 

Figura 1: Numero di decessi e nuovi casi di neoplasie nel mondo nel 2000 e nel 2020

 

 

 


(WHO,2006)

 

 

Figura 2: Incidenza di cancro nel mondo: proiezioni fino al 2020

 

 

(WHO,2006)

 

Figura 3: Incidenza di neoplasia nell’infanzia e nell’adolescenza in Europa (28)

 

 

 

Credo che tutti dobbiamo prendere atto di questa realtà e con saggezza riflettere su questi dati perché, purtroppo, anche con terapie innovative e diagnosi sempre più precoci queste malattie non rallenteranno la loro ascesa se la comunità scientifica e la società civile non riscopriranno il ruolo e l’importanza della Prevenzione Primaria. Non dimentichiamo inoltrechedifficilmente anche le società più ricche potranno sostenere i crescenti esorbitanti costi legati al cancro: nel 2008 i farmaci antineoplastici saranno al 1° posto del mercato farmaceutico mondiale con un fatturato di 41 miliardi di dollari! ( 28).

Come possiamo infine non interrogarci sul danno che in modo così sconsiderato stiamo arrecando alla nostra stessa specie (vedi effetti degli endocrin disruptor)? Quali scenari etici e morali si aprono per unascienza che da una parte è proiettata a “manipolare” la vita e dall’altra le arreca danni di cuinessuno è in grado di ipotizzare le conseguenze?

Ricordiamoci quanto scritto nella Genesi:“Dio pose l’ uomo nel giardino dell’Eden perché lo coltivasse e lo custodisse”… non certo perché lo distruggesse!

Forse solo riscoprendo con umiltà il nostro ruolo all’interno del creato e ritrovando un equilibrio con la natura e le altre forme di vita finalmente capiremo che se “curiamo” l’ambiente, eviteremo di curare noi stessi e non sia mai che si avveri quanto affermato dalgrande filosofo/antropologo del secolo scorso, Gregory Bateson:

”una specie che distrugge il proprio ambiente è destinata ad estinguersi”.

 

 

BIBLIOGRAFIA

1) Nada Osseiran :Almost a quarter of all disease caused by environmental exposure

WHO16June 2006 Geneva

2) David Crews and John A Mc LachlanEpigenetics, Evolution, Endocrine Disruption,Health and Disease Endocrinology 2006 (6 Suppl):S4-10. Epub 2006 May 11

3) Skinner MK Anway MD Seminiferous cord formation and germ cell prpgramming: epigenetic trangenerational actions of endocrine disruptors, Ann NY Acad Sci.2005 Dec; 1061:18-32

4) Mc Michael A J, Woodruff R E Climate change and human health: present and futurerisks Lancet. 2006 Mar 11;367(9513):859-69. Review..

5) P.R. Epstein; Climate change and Human Health NEJM, Oct 6, 2005:353(14):14331436

6) Scheda Tecnica EURO/0?/05; Copenhagen, Montreal, Roma, 5 Dicembre 2005

7) Comunicato stampa APAT-OMS Roma 16 giugno 2006 csa@ecr.euro.who.int

8) Comunicato Stampa EURO/08/05; Berlino, Copenhagen, Roma, 22 giugno 2005

9) Meta-analysis of the Italian studies on short-term effects of air pollution--MISA 1990- 1999 Int J Occup Environ Health, 2005 Jan-Mar; 11(1):107-122

10) Meta-analysis of the Italian studies on short-term effects of air pollution--MISA 1996-2002;Epidemiol Prev, 2004 Jul.Oct; 28(4-5 suppl):4-100

11) Pope A,et al. Lung cancer, cardiopulmonary mortality,long-term exposure to fineparticulate air pollution; JAMA, 2002: 287:1132-1141

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13) Ibaldi- Mulli Aet al. 2001  Effects of air pollution blood pressure: a population-based approach. AmJ Public Health 91:571-577

14) Peters A, Frohlic M et  al . 1997 Increased plasma viscosity during air pollution episode: a link to mortality? Lancet 349: 1582-1587

15) Peters A, Dockery DW 2001 Increased particulate air pollution and the triggering of myocardial infarction  Circulation 103: 2810-2815

16) Pekkanen J Peters A et al. 2000  Daily concentration of air pollution and plasma fibrinogen in London Occup. Environ Med 57: 818-822

17) Frampton Mark W , SteJudith C. Inhalation of ultrafine particles alters blood leukocyte expression of adhesion molecules in humans Environ. Health Perspectives 114, Number 1 January 2006

18) Mc Hale CM et al; Prenatal origin of chromosomal translocation in acute childhood leukaemia: implications and future directions; Am J Hematol 2004; 75:254-257

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20) Jin YH et al; Cadmium is a mutagen that acts by inhibiting mismatch repair; Nat Genet. 2003 Jul;34(3):326-9

21) Takiguchi M, Yoshilara S. New Aspects of cadmium as endocrine disruptor.

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23) Steffen C et al; Acute childhood leukaemia and environmental exposure to potential sources of benzene and other hydrocarbons; a case-control study; Occup Environ Med. 2004 Sep; 61(9):773-8

24) Muller AM et al; Epidemiology of non-Hodgkin’s Lymphoma: trends geographic distribution and etiology; Ann Hematol, 2005Jan; 84(1):1-12

25) De Roos AJ, Hartge P Persistent organochlorine chemicals in plasma and risk of non Hodgkin's Lymphoma Cancer Res. 2005 Dec1;65(23)11214-2625)

26) Crocetti E et al; Population-based incidence and mortality cancer trends (1986-1997) from the network of Italian cancer registries; Eur J Cancer Prev 2004 Aug; 13(4): 287-295

27) Steliarova-Foucher E et al; Geographical patterns and time trends of cancer incidenceand survival among children and adolescents in Europe since the 1970s (ACCISproject): an epidemiological study; Lancet, 2004 Dec 11-17; 364(9451):2097-105

28) http://www.imshealth.com/web/product/

 

 

 

 

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